Knie
XXX Erguss, Beinachse XX° valgus/varus, XX° Rekurvatum. XXX Weichteilschwellung, DDo XXX Lig.
collaterale fibulare, XXX Lig.collaterale tibiale, Apleyzeichen XXX bei IRO und
XXX bei ARO. XXX laterale und mediale Aufklappbarkeit in Streckstellung,
Pivot-Shift-Test XXX, XXX vorderes und hinteres Schubladenphänomen, XXX
Giving-way-Symtomatik.
Bewegungsgrade: Extension/Flexion 5-0-140 aktiv, ARO/IRO in Beugestellung
40-0-10. Neurologisch keine Auffälligkeiten. pDMS intakt.
Schulter
XXX Weichteilschwellung,
Bewegungsgrade: Ante/Retroflexion 170-0-40, Ab/Adduktion 160-0-45, IRO/ARO
70-0-70, Nacken- und Schürzengriff XXX möglich. Neurologisch keine
Auffälligkeiten. pDMS intakt.
Ellbogen
XXX Weichteilschwellung,
Bewegungsgrade: Humero-ulnar-Gelenk: Flexion/Extension 150-0-5, radio-ulnar und
humero-radial-Gelenk: IRO/ARO 90-0-90. Neurologisch keine Auffälligkeiten. pDMS
intakt.
Handgelenk
XXX Weichteilschwellung,
Bewegungsgrade: Dorsalextension/Palmarflexion 60-0-60, Radial/Ulnarabduktion
25-0-40. Neurologisch keine Auffälligkeiten. pDMS intakt.
Hand
XXX Weichteilschwellung,
FHA Dig I-V 0 cm, Faustschluss möglich. XXX DDo über der Tabatiere.
Bewegungsgrade Dig I: Daumensattelgelenk Abduktion 90° in der Handebene und 60°
rechtwinkelig zur Handebene, MCP-Gelenk 0-0-70, IP Gelenk 30-0-90.
Bewegungsgrade Dig II-V: MCP-Gelenk 10-0-90, PIP-Gelenk 0-0-100, DIP Gelenk
10-0-90.
Neurologisch keine Auffälligkeiten. pDMS intakt.
OSG
XXX Weichteilschwellung medial XXX lateral, XXX Hämatom medial XXX lateral. XXX
DDo Lig. deltoideum, XXX DDo Lig. fibulotalare anterior und posterior, XXX DDo
Lig. fibulocalcaneare, XXX Talusvorschub, XXX mediale XXX laterale
Aufklappbarkeit.
Bewegungsgrade: Dorsal/Plantarflexion 30-0-50, Pro/Supination 20-0-35.
Neurologisch keine Auffälligkeiten. pDMS intakt.
Tendo calcaneus
Tompsontest: Plantarflexion nicht möglich (positiv). Palpable Lücke XX cm
proximal vom Sehnenansatz am Calcaneus. Zehenspitzengang nicht möglich. DDo
distal am M. soleus/ M. gastrocnemius vastus lateralis/medialis. Neurologisch
keine Auffälligkeiten. Durchblutung intakt.
Neurologie
Wacher, allseits zu Person, Zeitund Ort orientierter Patient. GCS 15. Pupillen
mittelweit, isocor, Lichtreaktion direkt und konsensuell prompt,
Konvergenzreaktion vorhanden. Bulbusmotorik koordiniert, kein Nystagmus,
subjektiv keine Gesichtsfeldausfälle. Gehör normal. Hirnnerven V, VII, IX, XI
und XII orientierend intakt.
Keine meningitischen Zeichen (Brudzinski und Kernig negativ).
Obere Extremität: Muskeltonus beidseits normal ohne Spastik oder Rigor. Keine
Paresen, grobe Kraft beidseits 5/5. Keine unwillkürlichen Bewegungen.
Diadochokinese bds. flüssig. FNV und Finger-Daumen-Abfolgebewegung beidseits
zielsicher. Muskeleigenreflexe (BSR, TSR) beidseits normal auslösbar.
Untere Extremität: Muskeltonus beidseits unauffällig. Keine Paresen, grobe Kraft
beidseits 5/5. Keine unwillkürlichen Bewegungen. Zehen- und Fersenstand möglich.
KHV beidseits zielsicher. Muskeleigenreflexe (PSR, ASR) beidseits normal auslösbar.
Babinski beidseits negativ. Reflexe rechts/links ASR +/+, PSR +/+, RPR +/+, BSR
+/+, TSR +/+. Lasègue beidseits negativ.
Oberflächensensibilität: Schädel, Gesicht, Trucus und an oberer und unterer Extremität
seitengleich normal.
Gleichgewicht: Romberg normal, Unterberger-Tretversuch normal.
Gang: unauffällig.
Abdomen
Abdomen: Bauchdecke weich, kein Druckschmerz, DG in allen
vier Quadranten rege, keine Abwehrspannung, Leber und Milz nicht vergrößert palpabel,
keine palpablen Resistenzen, perkutorisch keine Zeichen eines Aszites.
Urogenital: Nierenlogen beidseits und Blasenregion klopfindolent.
Rektal: Douglas-Raum (w) nicht druckdolent. Prostata (m) nicht vergrößert oder
verhärtet. Schleimhaut verschieblich. Kein Blut oder Schleim am Fingerling.
Psoaszeichen XX, Rovsing XX, XX gekreuzter Loslassschmerz , Bloomberg XX, DDo
über McBurney. Quatschen im XX Quadranten.
Herz/Kreislauf
Herzaktion rhythmisch, normofrequent und pulssynchron. Herztöne rein, keine
pathologischen Herzgeräusche auskultierbar. Periphere Pulse allseits kräftig und
regulär palpabel. Kein Stenosegeräusch über den Carotiden. Keine
Halsveneneinflussstauung, HJR negativ. Keine peripheren Ödeme. Keine Varicosis,
keine Thrombophlebitis.
TRAUMA / STATUS
Neurologie: Wacher, allseits zu Person, Zeitund Ort orientierter Patient. GCS
15. Pupillen mittelweit, isocor, Lichtreaktion direkt und konsensuell prompt,
Konvergenzreaktion vorhanden. Bulbusmotorik koordiniert, kein Nystagmus,
subjektiv keine Gesichtsfeldausfälle. Gehör normal. Hirnnerven V, VII, IX, XI
und XII orientierend intakt.
Keine meningitischen Zeichen (Brudzinski und Kernig negativ).
Schädel und Gesichtsschädel: Keine DDo, keine Prellmarken. Kein
Kalottenklopfschmerz. Nasennebenhöhlen nicht klopfdolent. Augen äußerlich
unauffällig. Schilddrüse schluckverschieblich und nicht vergrößert palpabel.
Oral: Enoral reizlos, keine Läsionen, Occlusion unauffällig, feuchte
Schleimhaut, Zunge nicht belegt. Dentalapparat unauffällig. Kein Foetor.
Haut: Colorit nicht zyanotisch, nicht anäm, nicht ikterisch. Hautturgor
ausgeglichen, nicht exsikkiert.
HWS: Keine DDo oder Klopfdolenzen, keine Prellmarken über den Wirbelkörpern und
paravertebral: Bewegungsgrade: Rotation rechts/links 90-0-90 indolent,
Lateralflexion rechts/links 45-0-45, Inklination und Reklination indolent und
nicht eingeschrenkt.
BWS: Keine DDo oder Klopfdolenzen, keine Prellmarken über den Wirbelkörpern und
paravertebral. Indolent bei Rotation und Kyphosierung.
LWS: Keine DDo oder Klopfdolenzen, keine Prellmarken über den Wirbelkörpern und
paravertebral. Indolent bei Kyphosierung.
Thorax: Kein Thoraxkompressionsschmerz. Keine Prellmarken, DDo oder
Klopfschmerzen.
Becken: Kein Beckenkompressionsschmerz, kein Kompressionsschmerz über der
Symphyse, keine DDo im Bereich der Lig. inguinalia. Keine DDo im ISG Bereich.
Cardial: Herzaktion rhythmisch, normofrequent und pulssynchron. Herztöne rein,
keine pathologischen Herzgeräusche auskultierbar. Periphere Pulse allseits
kräftig und regulär palpabel. Kein Stenosegeräusch über den Carotiden. Keine
Halsveneneinflussstauung, HJR negativ. Keine peripheren Ödeme.
Pulmo: auskultorisch seitengleich belüftet, vesikuläres Atemgeräusch über allen
Lungenfeldern, keine Rasselgeräusche und keine Zeichen einer Obstruktion.
Sonorer Klopfschall.
Atemwege frei. Keine Dyspnoe. Atemfrequenz normal. Thoraxform symmetrisch,
Thoraxbeweglichkeit elastisch.
Abdomen: Bauchdecke weich, kein Druckschmerz, keine Resistenzen
in allen vier Quadranten, Leber und Milz nicht vergrößert palpabel, perkutorisch
keine Zeichen eines Aszites, Darmgeräusche in allen vier Quadranten regelrecht.
Rektal: Douglas-Raum (w) nicht druckdolent. Prostata
(m) nicht vergrößert oder
verhärtet. Schleimhaut verschieblich. Keine pathologischen Auffälligkeiten. Kein
Blut am Fingerling.
Urogenital: Nierenlogen beidseits und Blasenregion indolent.
Obere Extremität: Keine DDo oder Klopfdolenzen, keine Prellmarken. Indolent und
frei beweglich. Muskeltonus beidseits normal ohne Spastik oder Rigor. Keine
Paresen, grobe Kraft beidseits 5/5. Keine unwillkürlichen Bewegungen.
Diadochokinese beidseits flüssig. FNV und Finger-Daumen-Abfolgebewegung
beidseits zielsicher. Muskeleigenreflexe (BSR, TSR) beidseits normal auslösbar.
Untere Extremität: Keine DDo oder Klopfdolenzen, keine Prellmarken. Indolent und
frei Beweglich. Reflexe rechts/links ASR +/+, PSR +/+, RPR +/+, BSR +/+, TSR
+/+. Muskeltonus beidseits unauffällig. Keine Paresen, grobe Kraft beidseits
5/5. Keine unwillkürlichen Bewegungen. Zehen- und Fersenstand möglich. KHV
beidseits zielsicher. Keine Varicosis, keine Thrombophlebitis.
Restlicher Bodycheck unauffällig. pDMS intakt.
Labor
Hb g/l, Lc 10^9/l, Tc 10^9/l, Quick %, PTT sec, Na mMol, K mMol, Crea µMol, GFR ml/min/1.73m2, Bilirubin total µMol, ASAT U/l, ALAT U/l, GGT U/l, AP U/l, P-Amylase
U/l, CRP mg/l, Glc mMol.
Hb g/l, Lc 10^9/l, CRP mg/l.
Ambulanz
XXX-jähriger, wacher, allseits (zu Person, Zeit, Ort) orientierter, afebriler,
vital stabiler (RR mmHg, HF /min, SaO² %) Patient in gutem AZ und normalen EZ.
Der Patient berichtet, er habe sich am
DDo im Bereich der Regio XXX, XXX Weichteilschwellung XXX Hämatom. Neurologisch
keine Auffälligkeiten. pDMS intakt.
Keine Verletzung tieferer Strukturen. Keine Fremdkörper. Neurologisch keine
Auffälligkeiten. pDMS intakt.
Tetanusschutz anamnaestisch nicht ausreichend.
Td-pur 0,5 ml i.m.
Chirurgische Wundversorgung in LA am XXX, fecit Dr.
Fortführen der oralen Antibiose mit CoAmoxicillin 1g 1-0-1 p.o. bis zum XXXX.
Fortführen der oralen Antibiose mit Ciproxin 500mg 1-0-1 p.o. bis zum XXXX.
Thromboseprophylaxe mit Clexane 40 mg 1x/d s.c. solange Vacoped.
Wiedereinstellung der OAK mit Marcoumar 3 mg p.o. in den therapeutischen
Zielbereich (Quick 20 - 30 %, INR 2,0 - 3,5). Fortführen der
antithrombotischen Therapie mit Clexane XXX mg 1 x/Tag s.c. bis Quick unter 40%.
Der Patient stellt sich zur ambulanten Abschlusskontrolle vor.
Die Wundkontrolle zeigt trockene und reizlose Wundverhältnisse bei regelrechter
Wunheilung. Entfernen der Gipsschiene. Enternen des Vacoped. Entfernen des
Softcast Verbandes.
Geplante ambulante radiologische Kontrollen nach einer, zwei und vier Wochen.
Regelmässige Wundkontrollen und Fadenentfernung am XXX Tag bei regelrechter
Wundheilung am 12.-14. Tag durch den Hausarzt. Bedarfsgerechte Analgesie.
Wiedervorstellung zur ambulanten klinischen XXX radiologischen Wundkontrolle
Kontrolle am XXX um XXX in unserer Ambulanz.
Wiedervorstellung zur ambulanten klinischen radiologischen Kontrolle am XXX um
XXX Uhr in der Sprechstunde von Dr.
Vollbelastung nach Massgabe der Beschwerden.
O
T
L
A
©
danielschraffl 09/12